Direito em Saúde | Volponi & Oliveira

Pacientes que recebem uma negativa do SUS ou do plano de saúde podem buscar o fornecimento judicial de medicamentos de alto custo, mas a concessão não é automática. A Justiça analisa fatores como prescrição médica, eficácia do tratamento, alternativas disponíveis, registro na Anvisa, urgência e capacidade financeira do paciente. Os requisitos variam conforme o medicamento seja solicitado ao poder público ou a uma operadora de plano de saúde. Por isso, é importante identificar quem negou o tratamento e reunir documentos que demonstrem a necessidade clínica do remédio. O acesso a medicamentos é um direito garantido pela Constituição? A Constituição Federal estabelece, no artigo 196, que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Esse direito deve ser garantido por políticas que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. A Lei nº 8.080/1990 também reconhece a saúde como um direito fundamental e determina que o Estado deve oferecer as condições necessárias ao seu exercício. Isso não significa, porém, que todo medicamento prescrito será concedido automaticamente. Quando o remédio não integra as políticas públicas do SUS, a Justiça exige o cumprimento de critérios específicos. Quando o SUS pode ser obrigado a fornecer medicamento de alto custo? É possível buscar judicialmente um medicamento negado pelo SUS, inclusive quando ele não está incorporado às listas oficiais. No entanto, o fornecimento de medicamento não padronizado é considerado excepcional e depende da apresentação de provas. Entre os critérios analisados estão: negativa administrativa de fornecimento; impossibilidade de substituir o medicamento por outro disponível no SUS; comprovação científica da eficácia e da segurança do tratamento; demonstração da necessidade clínica do medicamento; apresentação de laudo médico fundamentado, com descrição dos tratamentos já realizados; incapacidade financeira do paciente para pagar o medicamento. Em regra, também é necessário que o medicamento possua registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa. Medicamento fora da lista do SUS pode ser obtido judicialmente? Sim, desde que os requisitos exigidos pelos tribunais sejam comprovados. O simples fato de o remédio não constar nas listas do SUS não impede totalmente seu fornecimento. Entretanto, o paciente deve demonstrar que o tratamento oferecido pelo sistema público não é adequado ou não apresenta a eficácia necessária para seu quadro clínico. Também é preciso apresentar evidências científicas confiáveis sobre o medicamento solicitado. Apenas a receita médica, sem uma justificativa detalhada, pode não ser suficiente. O que deve constar no laudo médico? O laudo médico é um dos documentos mais importantes no pedido de medicamento de alto custo. O documento deve explicar: • qual é a doença ou condição do paciente; • qual medicamento foi prescrito; • a dose, a duração e a forma de utilização; • quais tratamentos já foram realizados; • por que os medicamentos disponíveis no SUS não são eficazes ou adequados; • quais riscos existem caso o paciente não inicie ou interrompa o tratamento; • por que o medicamento solicitado é indispensável; • quais evidências médicas sustentam a indicação. Quanto mais completo e individualizado for o relatório, maiores são as condições de a Justiça compreender a urgência e a necessidade do tratamento. É preciso pedir o medicamento ao SUS antes de entrar na Justiça? A negativa administrativa é um dos elementos relevantes para a ação judicial. Antes de recorrer à Justiça, o paciente deve, sempre que possível, solicitar o medicamento pelos canais do SUS e guardar o protocolo do pedido. Caso o fornecimento seja recusado, é importante pedir a resposta por escrito. Essa documentação comprova que houve uma tentativa de obter o tratamento administrativamente e permite identificar a justificativa apresentada pelo poder público. Quem não tem condições de pagar pode pedir medicamentos de alto custo? A incapacidade financeira é um dos requisitos considerados nas ações contra o poder público envolvendo medicamentos não incorporados ao SUS. Isso não significa necessariamente que o paciente precise estar em situação de pobreza extrema. A análise deve considerar o custo do remédio, a renda familiar, os gastos médicos e o impacto financeiro do tratamento. Documentos de renda, despesas familiares, orçamentos e comprovantes de gastos com saúde podem ser utilizados para demonstrar que o paciente não consegue custear o medicamento sem comprometer sua subsistência. Medicamento sem registro na Anvisa pode ser fornecido? O registro na Anvisa é, em regra, necessário para o fornecimento judicial. Medicamentos sem registro possuem tratamento jurídico mais restrito. Situações excepcionais podem exigir uma análise específica, especialmente quando há demora injustificada na apreciação do registro ou particularidades envolvendo medicamentos importados. Por isso, antes de ajuizar uma ação, é importante verificar a situação do produto perante a Anvisa e se o uso prescrito corresponde às indicações autorizadas. Plano de saúde pode negar medicamentos de alto custo? As regras dos planos de saúde são diferentes das aplicadas ao SUS. A cobertura dependerá do contrato, do tipo de tratamento, do local em que o medicamento será administrado, das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar e da legislação vigente. Em determinadas situações, tratamentos que não aparecem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS podem ter cobertura obrigatória, desde que sejam preenchidos os critérios legais. Também é necessário verificar se o medicamento é de uso domiciliar, hospitalar, ambulatorial, oncológico ou ligado a algum procedimento coberto pelo plano. Por isso, uma negativa baseada apenas na afirmação de que o medicamento não consta no rol da ANS deve ser analisada com cuidado. O que fazer quando o plano de saúde nega o medicamento? O paciente deve solicitar que a operadora apresente a justificativa da negativa por escrito. Também é importante guardar: • pedido médico; • relatório clínico; • exames; • contrato do plano; • carteirinha; • protocolos de atendimento; • mensagens trocadas com a operadora; • resposta formal da negativa; • orçamento do medicamento. O beneficiário também pode registrar uma reclamação na ANS. Dependendo da urgência e das circunstâncias, poderá ser necessário buscar o fornecimento judicial do tratamento. Liminar para receber o medicamento Quando existe risco de agravamento da doença, interrupção do tratamento ou dano grave à saúde, pode ser apresentado um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar. Para conceder a medida, o juiz avaliará a probabilidade do direito e o risco causado pela demora. A liminar não é automática. O resultado depende da qualidade dos documentos médicos, da urgência comprovada e do atendimento aos requisitos jurídicos aplicáveis ao caso. Documentos necessários para pedir medicamentos na Justiça Os documentos podem variar, mas normalmente incluem: • RG e CPF; • comprovante de residência; • cartão do SUS ou carteirinha do plano; • receita médica atualizada; • laudo médico completo; • exames e prontuários; • negativa formal do SUS ou do plano; • protocolos administrativos; • comprovação de renda; • comprovantes de despesas familiares; • orçamentos do medicamento; • estudos científicos ou referências médicas sobre o tratamento. A documentação deve demonstrar não apenas que o medicamento foi prescrito, mas que ele é necessário, adequado e, quando exigido, insubstituível.  Demora no fornecimento também pode justificar uma ação Mesmo quando o medicamento foi autorizado, uma demora incompatível com a urgência do tratamento pode colocar a saúde do paciente em risco. Nesses casos, os protocolos, prazos informados, mensagens e documentos médicos podem comprovar que o atraso ameaça a continuidade ou o início do tratamento. A urgência deve ser explicada de forma clara pelo médico responsável.